強迫の変遷

強迫性と聞くと皆さんはどのようなものがピンとくるでしょうか?必要以上に何度も確認をするなどの行動を表す時や、強迫観念などの認知・思考面を表現する時にも使われますね。「強迫(Obsessive)」という言葉が初めて使われたのはいつなのかと思い調べてみましたが分かりませんでした。少なくともフロイトの時代には「強迫神経症」「反復強迫」などの言葉の中で用いられていますが、現代とはニュアンスがやや異なります。前者では現代の「強迫」よりもさらに重度で精神病寄りの方が対象となっています。フロイトの指摘する強迫神経症の方を現代医療の視点で診た場合、「強迫」は症状の一側面に過ぎず「強迫」を包括した別の診断名がつくことが多いため、必然的に「強迫」という診断が前面に出る方は比較的現実検討力の保たれている方が多くなるという事情があるのかもしれません。また、「反復強迫」は疾患というよりもカウンセリングでアプローチすべき現象を表す概念的な用語として使われています。変わらないことは、この「強迫」は心の核心に触れにくくするための防衛として用いられていることが多く、その方が今を生きる上で大切な働きをしているということでしょか。が、それ故の辛さを伴うのも事実です。

現代の強迫症状

DSM-Ⅴでは強迫として「強迫症/強迫性障害」と「強迫性パーソナリティ障害」が掲載されています。前者は洗浄強迫や確認強迫などの強迫行為と、特定のことを考えて抜け出せなくなる強迫観念から成ります。手が不潔かもしれないという考えがずっと頭を巡り(強迫観念)、日に何十回も手を洗う(強迫行為)とつながっています。当事者の方の生活を想像すればその苦しさはお分かりになるでしょう。後者は過度に几帳面すぎる性格を表しており、例えば発生する可能性が極めて低いトラブルが気になって、そのために日常生活に支障が出るほどに対策をするなどの例が挙げられます。「強迫症/強迫性障害」と違うところは「強迫性パーソナリティ障害」の方はご本人が自身の几帳面さを当然のことと思っており、周囲に同じようにすることを要求してしまうでしょうか。そのため、ご本人が辛いというよりも、周囲との軋轢が生じやすくなるため、その結果がご本人の辛さになっていくことが多いようです。

強迫の仕組み

さて、強迫の背景には何があるのか。精神分析の説明では置き換えや打ち消しといった防衛機制が強く働いていることになります。本当は表現したい何かしらの事柄があるのに、それを表現できない。そのため、手を洗うなどの行動に置き換えて表現したり、「流す」という行動でコントロール感を取り戻そうとする働きがあるようです。しかし、この方法では表現をしたいことに直接触れられないので、症状は長引きますし、一つの強迫症状がなくなっても別の形で現れることになります。P.M.サルコフスキス(Salcovkis)は、例えば「手が不潔かもしれない」という強迫観念が湧き「感染により重篤な病に倒れ死ぬかもしれない」という自動思考の存在を指摘しています。これは認知行動療法の視点ですが、この浮かんだ観念から連想されて、不幸が侵入してくるという思考へ至る過程は認知行動療法以外の多くの立場の心理療法でも扱うポイントとなるはずです。

強迫の治療について

現在、治療は薬物療法のほか、曝露反応妨害法、認知行動療法などがまず用いられることが多いようです。これは、まずは症状と付き合う負担を少なくするということが優先されているからであり効果も実証されているようです。しかし、症状と付き合えたしても上記の「本当に表現したいこと」に触れられるかどうかは別の話です。それが必要な時には探索的な心理療法が必要になってくるはずです。また、強迫性パーソナリティ障害の方ではまずは自分の強迫に気付くことが大切でしょう。自分の強迫に違和感が持てるようになった時に、それを他の人に向けざるを得ない心理的な意味を探っていくことが必要になります。